醫改九年，從基金穿底到全國樣本，三明闖出了一條沒有人走過的路。國家衛生健康委體改司司長許樹強一語道出了三明醫改的精髓：“藥品集中采購、調整醫療服務價格、納入醫保支付三項同時聯動且深化。”

7月6日，國務院醫改領導小組召開發布會，推廣三明醫改經驗，三明醫改成績斐然。對于全國層面的醫改來說，三明做前鋒趟出了一條路，但公立醫院薪酬改革如何復制推廣，分級診療如何因地制宜依舊需要上下求索。

三醫聯動的普適性

自2012年至今，三明醫改已經響徹全國，到底什么是三明醫改呢?

“擠壓藥價虛高是醫改推進的關鍵一步，也是最難的一步。以此為杠桿，三明進而實行醫藥、醫保和醫療三醫聯動改革，有力解決了醫改碎片化的問題。”三明市副市長張元明毫不避諱其中的問題。

當地醫保局出面進行藥品“團購”，保證物美價廉的藥品進入醫保。同時，降低醫生收入中藥品的占比，將醫生在問診、治療等提供醫療服務的勞動收入提高。既打壓了藥品虛高的價格，又對醫生的薪酬進行了管理和調整。

一組數據揭示了醫改帶來的直觀“紅利”：2013年以來，三明通過藥品耗材價格調整，共增加醫療服務收入48.7億元。同時，全市縣級以上公立醫院藥物占比從2011年的46.77%降到2019年的24.57%，而醫務性收入從18.37%上升為40.59%。

三明醫改的成效開始惠及全國。自2018年開始，全國層面的藥品集中帶量采購已經如火如荼地推開;全國醫保目錄的更新緊隨其后，已經成為年度調整的常態化機制;北京、上海、蘇州等地陸續開展醫療服務價格調整。

中國醫學科學院發布的《中國醫改發展報告(2020)》顯示，截至2019年8月，我國取消醫用耗材加成的醫院已超7000家，進入國家醫保目錄的17種抗癌藥談判降價56%……醫改成績斐然。

9次醫療服務價格調整

然而，沒有一項改革是在和風細雨中完成的。三明醫改也繞過彎兒，碰過坎兒。

“小步快走不停步”，國家衛生健康委體改司一級巡視員朱洪彪如此形容三明醫改。

以三明醫改中調整了9次的醫療服務價格為例：調高了，患者沒有獲得感，醫療費用依舊居高不下;調低了，醫生的收入受影響，甚至可能出現為彌補收入，增加檢查化驗“堤內損失堤外補”的情況。

醫療服務費與醫生薪酬掛鉤，每一點考慮不周都可能使醫改結果南轅北轍。用朱洪彪的話來說，“具體調整哪些項目、項目調整的幅度、項目調整的優先次序等等這些都是問題”。彼時，甚至有傳言稱，三明醫改后很多醫護人員因年薪制分配不公平、積極性降低而流失。

最終，決定各公立醫院在核定的薪酬總量內，可以采取多種方式自主分配，探索建立適合醫院實際的薪酬制度，包括薪酬的項目、薪酬的結構、崗位薪酬的差異、不同學科之間的平衡等等，來最大限度地體現崗位職責和知識價值。

數據顯示，2020年三明市二級以上公立醫院醫藥總收入下降了4.1%，然而，純收入反而增加了1.42億元，醫務人員工資性收入年均也增長了9.7%。

此項改革經驗也將推廣至全國。據朱洪彪介紹，目前國家有關部門已經起草了關于深化公立醫院薪酬制度改革的指導意見，并且已于6月份國務院常務會議審議通過，最近很快就要正式印發。“下一步我們將積極協調有關部門，支持指導各地全面推開薪酬制度改革。”朱洪彪說。

與此同時，許樹強也指出，目前國內公立醫院編制標準嚴重滯后且沒有落實，編外人員占比較高，目前占到了51%。醫務人員、技術勞務價值尚沒有充分體現，多數公立醫院可支配收入不足，提高薪酬水平缺乏資金來源。

分級診療因地制宜

三明醫改行至深水區，如何復制三明，又如何創造三明?

實際上，三明醫改的緣起就是退休人員比重高，“未富先老”現象導致醫保基金面臨穿底風險。解決老年人的“醫養結合”問題，加強社區的基層醫療力量，分級診療是鑰匙之一。

“建立緊密型縣域醫共體，在每個縣組建總醫院，將醫保基金、基本公共衛生服務經費和政府補助經費打包給總醫院，結余留用，合理超支分擔。”許樹強介紹稱。

不過，三明市有其獨特的人口因素在，也并非適用于每一個地方、每一家醫院。朱洪彪解釋稱：“三明市是在每一個縣組建一個總醫院，這是由三明的人口醫療資源配置、醫療服務需求等這些因素來決定的。各地在學習三明經驗的時候，要結合自身的實際，合理確定縣域醫共體的數量。同時，要在組織形式、管理體制、運行機制等這些方面進一步細化、實化，更好地提高緊密型縣域醫共體的運行效率、服務能力。”

實際上，醫聯體的建設全國有之，但各地又都走出了不同的道路。以上海市為例，上海市醫療資源豐富，同時病人數量龐大，但從外地赴滬的病人大部分都是病情較為嚴重的患者。因此，上海市組建了面對血液系統惡性腫瘤治療的醫聯體，以此來解決醫院之間的轉診、會診等問題。

提到三明市的沙縣總醫院去年的成績時，三明市沙縣區總醫院黨委書記萬小英分外自豪：“去年三明全市共向上轉診2430人，下轉隨訪管理11676人，全區基層門診就診率從2017年的54.4%提高到去年的57.4%;而且去年總醫院的醫療服務性收入較改革前提高了23.43個百分點!”