近日

大理州政府印發

《大理州職工基本醫療保險

(資料圖片僅供參考)

門診共濟保障實施細則（暫行）》

“門診共濟”保障機制落地大理

哪些人受益?

有哪些惠民政策?

一起來看

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什么是“門診共濟”？

一是統籌共濟，對參保職工在定點醫藥機構發生的符合醫保政策范圍內的普通門診費用進行報銷，使門診就醫的職工醫療保險患者也能享受到統籌基金報銷待遇。

二是賬戶共濟，實施“門診共濟”后，參保職工個人賬戶可由配偶、子女、父母共濟使用，提高了個人賬戶使用效率。

何時何人適用？

大理州職工門診共濟保障政策自2022年12月31日起實施。在大理州參加職工醫保的在職職工、退休人員和靈活就業人員均在保障范圍內。

保障范圍是什么？

大理州職工醫保參保人員在定點醫療機構門診就診，產生符合醫保規定的政策范圍內醫療費用（以下簡稱政策范圍內費用），包括：藥品、檢查、治療、診斷、檢驗、手術、護理、醫用耗材等費用，納入普通門診保障。

具體規定有哪些？

一是起付標準（即門檻費）。在一個自然年度內（下同），參保人員普通門診就診每次結算，政策范圍內費用統籌基金起付標準：一級及以下定點醫療機構（含村衛生室、社區衛生服務站等，下同）30元，二級定點醫療機構60元，三級定點醫療機構90元。

二是報銷比例。在職職工普通門診政策范圍內費用統籌基金支付比例為：一級及以下定點醫療機構60%，二級定點醫療機構55%，三級定點醫療機構50%。退休人員的支付比例分別提高5個百分點。

三是支付限額（即封頂線）。普通門診政策范圍內醫療費用統籌基金年度最高支付限額為6000元，與住院年度最高支付限額分別計算。超過普通門診年度最高支付限額的政策范圍內費用，按照就診定點醫療機構住院支付比例執行，統籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。

“門診共濟”如何報銷？

依托全省統一建設的“智慧醫保”平臺，參保職工在定點醫藥機構發生的門診醫療費用可以實現“一站式結算”，即參保職工就醫購藥后，通過醫保結算系統，只需要按照系統提示支付個人負擔部分即可完成“門診共濟”的即時報銷結算。

個人賬戶有什么變化？

一是在職職工個人繳納的基本醫療保險費，全部計入本人的個人賬戶，計入標準統一為本人參保繳費基數的2%，單位繳費部分不再按照年齡分段比例計入個人賬戶。退休人員個人賬戶繼續由統籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調整到大理州實施改革當年基本養老金平均水平的2%。

二是將參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫產生的醫療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材產生的費用，以及參加城鄉居民基本醫療保險、職工大額醫療費用補助、購買商業健康保險等的個人繳費，納入個人賬戶支付范圍，提高了個人賬戶使用效益。

怎樣實現個人賬戶家庭成員共用？

（一）線上辦理：

第一步：

參保職工可以通過手機微信客戶端

打開“云南醫保”小程序

點擊首頁“個人賬戶共濟綁定”申請

填寫使用人信息并簽署承諾書

第二步：

依次點擊“服務”“個人賬戶共濟授權記錄查詢”

可以查看授權記錄和被授權記錄

按照步驟完成綁定

（二）線下辦理：

參保職工也可以在線下醫保經辦服務機構綁定，參保職工（授權人）到所屬統籌區醫保經辦機構服務大廳，將所需綁定人員（使用人）的信息交由經辦服務人員辦理（帶身份證、醫保憑證），并簽署承諾書，按照步驟完成綁定。

為什么要實施“門診共濟”？

一是有利于提升群眾獲得感。隨著《實施細則》的啟動實施，像感冒發燒這樣的小病小痛普通門診費用可以報銷了，減輕了參保人的門診醫療費用負擔，提高老年人及體弱多病患者門診保障水平，增強了參保職工的醫保獲得感。

二是有利于規范管理和共濟保障。《實施細則》對普通門診共濟和個人賬戶管理進行了規范。個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身、養生保健消費和健康體檢等不屬于基本醫療保險保障范圍的費用。同時體現了以人為本的理念，參保人員本人可通過“云南醫保”微信小程序、參保地經辦機構等線上線下渠道自愿將符合條件的配偶、父母、子女添加進個人賬戶支付人員名單，共濟使用家庭成員個人賬戶余額。

三是有利于醫保基金的安全運行。《實施細則》將減少的個人賬戶資金以共濟保障的方式用于提升參保人門診待遇，一方面進一步提升了參保人的門診待遇，并與住院保障有效銜接，把多數病人留在門診，減輕住院負擔，節約醫療成本，控制醫保基金不合理支出。另一方面在確保職工醫保基金總體安全穩定的前提下，盤活了個人賬戶沉淀資金，進一步提升職工醫保基金使用效益。

四是有利于促進醫療資源合理分布。支持分級診療制度，實行向基層傾斜的差異化支付政策，積極引導群眾常見病多發病在縣市就診、頭疼腦熱等小病在社區就診，增強基層醫療衛生機構發展動力。

責編：張銀珍