今日最新！探討微血管病變防治難題通絡干預助力冠心病防治與管理 | 第十九屆國際絡病學大會

2023-03-14 12:22:08來源：證券之星

動脈粥樣硬化與冠心病是臨床常見、多發的心血管疾病，嚴重危害人類健康。2021年《中國心血管健康與疾病報告》顯示，我國心血管病的發病率與致死率仍高居榜首，其中冠心病1139萬，其患病率及死亡率仍處于上升趨勢。因此，加強動脈粥樣硬化和冠心病的防治，將管理關口前移，進行積極預防，改善臨床預后，是提升我國國民健康水平的重要環節。

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在近日召開的第十九屆國際絡病學大會動脈粥樣硬化與冠心病分論壇上，來自心血管領域的二十余位專家，圍繞動脈粥樣硬化與冠心病的發生發展機制、治療現狀及難點，發表學術觀點，傳遞心血管領域最前沿的學術研究進展。現特將大會內容整理如下，以饗讀者。

改善微循環，通心絡為冠脈微血管疾病防治提供新手段

“微血管疾病的診斷和治療一直是臨床工作中的難點。”中國人民解放軍總醫院陳韻岱教授介紹，1973年，Kemp教授首次將“有胸痛癥狀、負荷試驗可誘發心肌缺血、冠狀動脈造影示冠脈正常”的患者定義為“心臟X綜合征”，之后曾命名微血管性心絞痛、微血管功能異常。直至2017年，我國發表的《冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識》，將其命名為冠狀動脈微血管疾病(CMVD)。

陳韻岱教授指出CMVD涉及的人群廣泛，包括冠心病合并糖尿病、冠心病合并高血壓、經皮冠狀動脈介入治療(PCI)術后無復流、急性心肌梗死后、非阻塞性冠心病等，嚴重影響患者的生存率及預后。

但目前CMVD患者的臨床診斷缺乏特異性，治療方面也以經驗性治療為主，缺乏大規模隨機對照研究。目前主要預防手段包括關注和控制危險因素及養成良好生活習慣等。“在治療方面，可以選擇以尼可地爾為代表的具有微血管擴張作用的西藥和以通心絡膠囊為代表的具有改善心肌微循環的中藥。”

陳韻岱教授介紹，既往系列研究證明通心絡能緩解血管痙攣和改善微循環障礙。其中，由中國醫學科學院阜外心血管病醫院楊躍進教授牽頭開展的“通心絡膠囊防治急性心肌梗死介入治療后心肌無復流的研究”顯示，急診PCI前及術后，在常規治療的基礎上加用通心絡膠囊可顯著增加心肌微循環血流灌注，降低心梗術后心肌無復流發生率，縮小心肌梗死面積。

《冠狀動脈微血管疾病診斷和治療的中國專家共識》推薦，接受直接PCI治療的ST段抬高型急性心肌梗死患者，術前或術中應用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、腺苷、尼可地爾、通心絡膠囊等藥物可降低再灌注后冠狀動脈微血管阻塞的發生率。

絡病研究與創新中藥國家重點實驗室副主任魏聰教授介紹，以通心絡研究為主要內容的“中醫脈絡學說構建及其指導微血管病變防治”項目，揭示了通絡干預改善微血管血流灌注、保護組織細胞、改善臟器功能是治療心、腦、(糖)腎重大疾病的共性機制，治療微血管病變的核心機制是保護微血管內皮細胞。該研究榮獲了2019年度國家科技進步一等獎，為心腦血管疾病等慢性疾病提供了新的診療思路與創新藥物。

緩解癥狀、改善預后，通心絡“三重保護”開啟穩定性冠心病治療新征程

穩定性冠心病一般包括3種情況，即慢性穩定性勞力型心絞痛、缺血性心肌病和急性冠脈綜合征之后穩定的病程階段。2019年歐洲心臟雜志發布了《慢性冠狀動脈綜合征診療和管理指南》，將穩定性冠心病更名為慢性冠脈綜合征(CCS)。

穩定性冠心病看似穩定，但動脈粥樣硬化斑塊發生何種變化，取決于危險因素的控制情況和是否接受了有效治療。河北省人民醫院黨懿教授表示，依據臨床情況、無創檢查方法或冠狀動脈造影對穩定性冠心病進行精準的危險分層對評估預后至關重要。

不同的預后分層對于穩定性冠心病的診療策略具有指導意義，應個體化制定治療方案，包括危險因素管理、優化藥物治療及血運重建等。黨懿教授指出，穩定性冠心病的最佳藥物治療方案應包括至少1種抗心絞痛/緩解心肌缺血藥物與改善預后的藥物聯用；建議針對疾病、危險因素和治療策略進行患者教育；建議開始治療后隨即觀察患者的反應。

黨懿教授介紹，緩解癥狀、改善缺血的藥物包括β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物、鈣通道阻滯劑及伊伐布雷定/尼可地爾等其他藥物。改善預后的藥物包括抗血小板治療、調脂治療、ACEI/ARB、β受體阻滯劑，這些藥物可改善穩定性冠心病患者的預后，預防心肌梗死、死亡等不良事件的發生。

“中西醫結合治療是臨床治療的趨勢。絡病理論指導下的系列通絡藥物解決了心腦血管疾病治療難題，提升了心腦血管病防治水平。”黨懿教授介紹，基于理論指導下的通心絡膠囊，具有血液保護、血管保護、基于微血管保護的缺血組織保護三重作用，可降脂、抗凝、保護血管內皮、穩定易損斑塊、解除血管痙攣、保護微小血管，是缺血性心腦血管疾病防治的基礎用藥。

改善血小板抵抗、提高心肌灌注，通心絡多機制干預ACS解決國際難題

急性冠脈綜合征(ACS)是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、出血、血栓形成為病理基礎，并因此導致冠狀動脈不同程度狹窄或閉塞，引發心肌缺血甚至梗死的臨床綜合征。

根據患者發病時的心電圖ST段是否抬高，可將ACS分為急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征(NSTE-ACS)。天津市胸科醫院叢洪良教授介紹，ACS的治療包括抗栓治療(抗血小板治療、抗凝治療)、再灌注治療(溶栓、PCI、冠脈搭橋術)和其他藥物治療，如他汀、ACEI/ARB、β-受體阻滯劑、硝酸酯等。

血栓形成是ACS的主要病理生理機制。叢洪良教授強調，一旦確診ACS，應立即給予抗血小板治療，以降低急性缺血并發癥及再發動脈粥樣硬化血栓事件的形成。在具體的藥物選擇中，阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等是臨床的常用藥物。

叢洪良教授介紹，由中國工程院韓雅玲院士團隊開展的通心絡在血小板高反應性ACS患者中的療效分析研究顯示，通心絡膠囊可以減少氯吡格雷抵抗，改善患者術后6個月的預后；北京安貞醫院周玉杰教授開展的臨床研究顯示，通心絡膠囊能抑制血小板功能，改善阿司匹林抵抗現象。

急性心肌梗死是ACS中持續缺氧時間過長，導致心肌壞死的一種類型。叢洪良教授指出，急性心肌梗死首選再灌注治療，但冠脈大血管開通后，并不意味著心肌組織得到了再灌注。數據顯示，冠脈開通后心肌無復流的比例達到30%~37%，嚴重影響患者長期生存率。

廣東省中醫院張敏州教授介紹，針對這一再灌注治療時代的國際性難題，北京阜外醫院楊躍進教授牽頭開展的“通心絡膠囊治療急性心梗無再流臨床循證研究”顯示，在手術治療前和手術治療后常規治療的基礎上加用通心絡膠囊，可顯著降低24小時心電圖ST段抬高幅度，增加ST段回落速度，降低24小時心電圖無再流發生率36.6%(P<0.01)。術后7天和180天的心肌灌注缺損指數也顯著低于對照組(P=0.0109和P=0.0115)。

“金三角”方案為冠心病的一級、二級防治提供中國式方案

《中國心血管健康與疾病報告2021》推算，我國心血管病現患人數3.3億，其中冠心病患者人數達1139萬。山東大學齊魯醫院卜培莉教授指出，預防是最經濟、最有效的健康策略，對于冠心病的防治，首先要談到的是一級預防。

2020年，我國首部《中國心血管病一級預防指南》正式發布。卜培莉教授介紹，生活方式干預、血脂管理、血壓管理、2型糖尿病管理、阿司匹林的使用及風險評估被定為一級預防的六大核心問題。倡導合理膳食、增加身體活動、控制體重、戒煙等全民健康生活方式是預防心血管病的基本策略，同時需進一步規范高血壓、血脂異常和糖尿病等危險因素的檢出、診斷和治療。

在臨床工作中，冠心病預防仍以二級預防措施為主。卜培莉教授介紹，冠心病二級預防分為非藥物治療與藥物治療。在藥物治療中，西藥治療主要聚焦于具體靶點，包括抗血小板藥物、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、降脂藥物等。而中藥則通過多環節、多途徑、多靶點作用，調脂、抗凝、抗炎，保護血管內皮、穩定易損斑塊，達到冠心病二級預防作用，通心絡膠囊就是其中的代表藥物。

由山東大學齊魯醫院張運院士牽頭完成的一項基礎研究表明，通心絡能有效穩定易損斑塊，該研究結果發表于國際權威雜志《美國生理學雜志》，并被國外專家給予了極高評價，在同期刊發的編輯部評論稱“該研究為心腦血管病高危患者點燃了希望之燈!”。此外，張運院士發表于《歐洲心臟雜志》的另一項基礎研究發現，通心絡可顯著降低斑塊負荷和穩定動脈粥樣硬化斑塊，并且通心絡干預的主要機制是抑制斑塊內炎癥性血管形成。

“越來越多中醫藥治療冠心病的臨床研究結果顯示，中醫藥對防治冠心病確有成效。”長春中醫藥大學附屬醫院鄧悅教授指出，張運院士開展的“應用通心絡膠囊干預頸動脈斑塊的多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照研究”(簡稱CAPITAL研究)顯示，在亞臨床動脈粥樣硬化(AS)患者中，在現代常規抗AS治療的基礎上，加用通心絡膠囊治療可延緩頸動脈內膜中層厚度(IMT)、斑塊面積和血管重構指數的進展(IMT逆轉率高于對照組18.5%)，延緩動脈粥樣硬化患者主要心血管事件首發作時間，降低患者主要心血管事件發生率5.5%，且安全性良好。

基于大量研究證據，我國醫學界專家提出了防治心腦血管病的“金三角”方案，即“抗血小板藥物+他汀類藥物+通心絡膠囊”的中西聯合治療方案。通心絡膠囊與阿司匹林聯用可降低阿司匹林抵抗，與他汀類藥物聯用可增加調脂療效。該方案可抗凝、降脂、抗炎，還具有保護血管內皮、擴張血管、解除痙攣、穩定斑塊的獨特作用。總之，“金三角”方案，對于心腦血管病是一個未病先防、有病防變、病后防復發的方案，可用于冠心病一級預防和二級預防。

鄧悅教授強調，通心絡膠囊系列研究是冠心病防治中醫藥循證醫學研究的重大突破。循證醫學與中醫藥結合，推動了中醫藥現代化研究、臨床決策思維與實踐模式進步；通心絡高質量系列研究，樹立了中醫藥防治冠心病循證醫學研究典范；通心絡膠囊全程干預冠心病病理生理過程，既緩解癥狀又改善預后。

結語

“20多年來，從基礎到臨床，無論是CAPITAL試驗，還是楊躍進教授牽頭的ENLEAT試驗，以及2022年11月在AHA匯報的CTS-AMI試驗等其他高質量臨床研究，都證明了絡病理論指導下的通心絡膠囊，防治動脈粥樣硬化性心血管病的有效性和安全性。”張運院士指出，人體的很多系統都與微循環有密切的關系，因此絡病理論的應用不僅限于心血管系統，對其他系統，如呼吸系統、內分泌系統疾病的治療都有指導作用。張運院士同時表示，期待未來更多的研究能夠開展，進一步闡明通絡干預的作用機制，更好指導臨床用藥。

(來源：中國醫學論壇報今日循環)

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