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結(jié)算支付“順暢無感”!多維度洞察醫(yī)?;鸺磿r(shí)結(jié)算新變化

2025-03-12 11:36:45來源:央視網(wǎng)  

記者3月11日從國家醫(yī)保局獲悉,截至2月底,全國共103個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開展醫(yī)?;饘?duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算,占統(tǒng)籌地區(qū)總數(shù)的26%,即時(shí)結(jié)算撥付金額387.31億元。

2025年1月,國家醫(yī)保局印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)?;鸺磿r(shí)結(jié)算改革的通知》,要求各省嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)?;痤A(yù)付,推進(jìn)即時(shí)結(jié)算。截至2月底,全國共103個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開展即時(shí)結(jié)算,其中安徽、山東、廣東、河南、青海等省份率先出臺(tái)省級(jí)即時(shí)結(jié)算文件。

在政策協(xié)同上,基金預(yù)付和即時(shí)結(jié)算協(xié)同賦能。截至2月底,29個(gè)省份建立預(yù)付金制度,17個(gè)省份預(yù)付基本醫(yī)?;?84億元,其他符合條件的統(tǒng)籌地區(qū)將于3月底前完成撥付。

在結(jié)算路徑上,79個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)在縮短月結(jié)算時(shí)長的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高撥付頻次。安徽對(duì)住院費(fèi)用逐筆匯總,次日按60%的比例撥付醫(yī)院。福建廈門采用日?qǐng)?bào)、日審、日撥的形式,將基金撥付時(shí)限壓縮至最短1個(gè)工作日。

從基金范圍看,61個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)將即時(shí)結(jié)算的基金范圍擴(kuò)大到大病保險(xiǎn)基金或者醫(yī)療救助基金。

從實(shí)施效果看,即時(shí)結(jié)算緩解了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的墊資壓力。同時(shí),推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加快對(duì)醫(yī)藥企業(yè)回款,促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)整體資金周轉(zhuǎn)效率的提升。

醫(yī)?;鸺磿r(shí)結(jié)算 減輕醫(yī)院資金壓力

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長期以來,“回款慢”是醫(yī)藥領(lǐng)域的老大難問題。國家醫(yī)保局消息,2025年,我國將全面推進(jìn)基本醫(yī)?;鸺磿r(shí)結(jié)算改革,加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)資金周轉(zhuǎn)。目前,全國已有部分地區(qū)展開試點(diǎn)工作,這一改革能夠帶來哪些變化?

2025年1月,安徽省全面推行醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算模式,醫(yī)?;饟芨稌r(shí)限壓縮至1個(gè)工作日左右。作為首批試點(diǎn)單位的合肥市第一人民醫(yī)院,目前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了患者出院結(jié)算后,醫(yī)保資金次日到賬。

長期以來,由于醫(yī)?;饘?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算采用“后付制”,一筆醫(yī)保應(yīng)付費(fèi)用自患者出院后一般需要60天才能到醫(yī)院賬戶上。像合肥市第一人民醫(yī)院,過去每月要先墊付醫(yī)保資金約5000萬元。

隨著醫(yī)?;鸺磿r(shí)結(jié)算改革的實(shí)施,“后付制”變成了“現(xiàn)付制”,醫(yī)院的現(xiàn)金流問題得到明顯改觀。

按要求,2025年,全國80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保基金與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算;2026年全國所有統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)?;鹋c定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算。

搭建“一站式”平臺(tái) 醫(yī)保商保同步結(jié)算

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一些買了商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的患者可能有這樣的經(jīng)歷,在醫(yī)院辦完結(jié)算之后,還要拿著各種票據(jù)到保險(xiǎn)公司去理賠,不僅費(fèi)時(shí)、費(fèi)力,還得自己先墊錢。為此,國家醫(yī)保局在推進(jìn)醫(yī)?;鹋c醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品企業(yè)即時(shí)結(jié)算、直接結(jié)算的同時(shí),推動(dòng)各地試點(diǎn)醫(yī)保、商保同步結(jié)算。

近年來,山東多地開始搭建醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)“一站式”平臺(tái),患者在醫(yī)院窗口就可以一次性實(shí)現(xiàn)同步結(jié)算。煙臺(tái)于女士的家人不久前病愈出院,在辦理結(jié)算時(shí),于女士發(fā)現(xiàn),除了基本醫(yī)保,家人買的普惠商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)“健康保”也同時(shí)得到了理賠。

這樣“順暢無感”的結(jié)算和支付,源自山東基本醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)一體化同步結(jié)算。在以往,商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)理賠不僅流程環(huán)節(jié)多、所需資料多,投?;颊哌€得自己先墊付費(fèi)用。對(duì)此,煙臺(tái)市醫(yī)保局在商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)“煙臺(tái)市民健康保”理賠工作中,通過大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈技術(shù),打破了醫(yī)保、商保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人之間的數(shù)據(jù)壁壘,建立醫(yī)保商保一體化平臺(tái)。

目前,廣東、江蘇等地也在試點(diǎn)醫(yī)保和商保同步結(jié)算支付,但其中的商業(yè)保險(xiǎn)絕大多數(shù)和山東一樣,是當(dāng)?shù)靥囟ǖ钠栈葆t(yī)療險(xiǎn)。在上海,2024年9月上線試點(diǎn)的醫(yī)保商保同步結(jié)算服務(wù)平臺(tái),已接入12家三甲醫(yī)院。

國家醫(yī)保局表示,2025年,將大力推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保的有效銜接。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)探索開展商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)醫(yī)院,實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。

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